La terapia del tumore della mammella

La terapia del tumore della mammella è multidisciplinare, richiede cioe’ la stretta collaborazione tra specialisti. Il Chirurgo può effettuare un intervento corretto solo in presenza di precise informazioni fornite da Radiologo e Patologo. Spesso è necessaria la collaborazione del Medico Nucleare, per identificare con precisione la sede del tumore e del linfonodo sentinella. Talvolta il tipo di intervento deve essere concordato con l’Oncologo ed il Radioterapista. Eventuali fattori di rischio operatorio devono essere valutati insieme all’Anestesista. L’intervento chirurgico può richiedere la collaborazione del Chirurgo Plastico nella fase di ricostruzione. Il team multidisciplinare, riunito al Tumor Board (discussione multidisciplinare del caso clinico), pianifica collegialmente il trattamento successivo alla chirurgia, sopratutto sulla base delle informazioni fornite dal patologo con l’esame istologico definitivo. Lo Psicologo Clinico accompagna la donna (e la famiglia) in tutto il percorso diagnostico-terapeutico e la supporta nell’eleborazione della malattia, permettendole così di partecipare attivamente alle scelte che la riguardano. A questo proposito, il team stesso si avvale anche della presenza  della volontaria (ex paziente) che, attraverso la relazione di aiuto, porta un contributo psico-sociale alla guarigione della donna, condividendo, con sensibilità e passione, il suo “viaggio con il cancro”

Più funziona il “gioco di squadra”, migliore sarà il risultato globale: questo è il principio che guida l’attività clinica della Breast Unit dell’ ASST sette Laghi.

L’INTERVENTO CHIRURGICO

La chirurgia è fondamentale perché il tumore e/o la lesione pretumorale vanno rimossi.

La chirurgia conservativa, vale a dire con conservazione della mammella e asportazione solo di un quadrante di questa associata alla radioterapia per i tumori in fase iniziale, è una realtà consolidata in tutto il Mondo. Chirurgia conservativa significa asportare il tumore insieme a un po’ di tessuto sano, salvando l’integrità del seno: si parla di quadrantectomia o resezione parziale che riguardano il settanta per cento dei casi di tumore alla mammella. Nel restante trenta per cento dei casi è necessario asportare il seno nella sua totalità con la mastectomia. In questi casi l’integrità estetica viene ristabilita grazie alla collaborazione tra chirurgo senologo e chirurgo plastico. La ricostruzione del seno può essere effettuata con diverse tecniche e di solito garantisce un risultato cosmetico soddisfacente.

Quando il tumore da asportare non è palpabile esiste per il chirurgo la difficoltà ad individuarlo  per poterlo rimuovere efficacemente. Per questo su usa la tecnica ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) che consente di asportare tumori piccolissimi  in modo preciso e poco invasivo. Questo approccio consiste nell’iniettare nella zona da operare un liquido debolmente radioattivo. Durante l’intervento, il chirurgo userà una sonda per chirurgia radioguidata che indicherà con precisione la sede da trattare. I linfonodi ascellari si analizzano per verificare se le cellule tumorali si siano spostate dal seno attraverso le vie linfatiche; nella maggioranza dei casi si può limitare l’asportazione al solo linfonodo sentinella. Si preleva in modo mirato (anche in questo caso si usa un tracciante debolmente radioattivo, come nella ROLL) un solo linfonodo, che viene esaminato e letto dall’Anatomopatologo: se risulta sano non vi è necessità di asportare gli altri linfonodi, se risulta malato si procederà all’asportazione di tutti gli altri linfonodi. È questa la dissezione ascellare (asportazione di tutti i linfonodi), effettuata quando il linfonodo sentinella è interessato dalla malattia o in altre situazioni particolari su decisione del Senologo.

LA RADIOTERAPIA

La radioterapia consiste nell’applicazione di radiazioni ionizzanti in un determinato distretto del corpo al fine di distruggere le cellule tumorali o rallentarne l’accrescimento.

Tutte le donne che hanno effettuato un intervento conservativo (quadrantectomia) devono essere sottoposte a radioterapia sulla mammella operata. Questo perchè l’irradiazione consolida il risultato del trattamento chirurgico, “uccidendo” eventuali gruppi microscopici di cellule tumorali residue, presenti nella porzione di mammella risparmiata dall’intervento chirurgico.  Viene così ridotta al minimo la possibilità che il tumore possa recidivare localmente.

Il trattamento radioterapico è indicato anche in alcuni casi particolari di mastectomia, se i dati evinti dall’esame istologico segnalano un rischio elevato di recidiva.

LA CHEMIOTERAPIA

La chemioterapia si avvale dell’utilizzo di farmaci in grado di distruggere le cellule tumorali. Si tratta di un trattamento sistemico, che agisce a livello dell’intero organismo. Per chi è indicata: prima dell’intervento chirurgico può essere proposta per ridurre le dimensioni di tumori voluminosi, ai fini di poter effettuare un intervento conservativo (chemioterapia neoadiuvante), o come primo trattamento in caso di tumori diagnosticati in fase avanzata (chemioterapia primaria); dopo un intervento chirurgico radicale può essere proposta con la finalità di ridurre il rischio della comparsa, negli anni successivi, di metastasi (chemioterapia adiuvante).

Come viene effettuata: i farmaci chemioterapici vengono generalmente somministrati per via endovenosa, sotto forma di fleboclisi. Raramente si tratta di compresse da assumere per bocca. Il trattamento viene abitualmente suddiviso in cicli, ciascuno dei quali ha una durata di qualche giorno. Dopo ogni ciclo è previsto un periodo di riposo. A seconda del tipo di schema scelto, la chemioterapia adiuvante può durare da tre a sei mesi. Essa viene quasi sempre effettuata ambulatorialmente, in regime di DH; la paziente arriva in ospedale il mattino, resta il tempo necessario per ricevere la terapia (di solito qualche ora) ed al termine dell’infusione torna a casa.

Gli effetti collaterali: i farmaci chemioterapici deputati a distruggere le cellule tumorali, non sono totalmente selettivi; essi possono danneggiare anche quelle cellule sane dell’organismo caratterizzate da un rapido ciclo vitale. Questo fatto determina gli effetti collaterali. Essi si manifestano con un ampia variabilità individuale, per cui una donna potrà avere solo una parte dei disturbi che elenchiamo di seguito, di diversa intensità.  La chemioterapia può causare una temporanea riduzione dei globuli bianchi e dei globuli rossi. Nel primo caso la donna risulta più suscettibile alle infezioni e questo può comportare il ricorso alla terapia antibiotica. Nella seconda eventualità può presentare una facile affaticabilità e sensazione di stanchezza. L’eccessivo abbassamento dei valori di globuli bianchi e rossi, viene trattato con specifiche iniezioni sottocutanee. Altri frequenti effetti indesiderati sono: nausea e vomito, che vengono controllati con nuovi farmaci antivomito, e diarrea. Potrebbero comparire piccole ulcere alla bocca accompagnate da bruciore del cavo orale, per cui si consigliano sciacqui preventivi con acqua e bicarbonato. È possibile una temporanea riduzione del gusto con alterazione del sapore dei cibi. Alcuni farmaci causano perdita o diradamento dei capelli (alopecia), che ricrescono rapidamente dopo la fine della terapia. Molte donne riescono a superare il problema estetico legato all’alopecia facendo ricorso a parrucche, cappellini, foulards e bandana colorati. Nelle donne in età fertile, inoltre, la chemioterapia spesso induce una temporanea cessazione del ciclo mestruale, provocando una menopausa “artificiale”. Nelle donne al di sopra dei 40 anni, la cessazione del ciclo mestruale puo’ essere definitiva. Fortunatamente non tutti i farmaci sono responsabili degli effetti indesiderati sopra citati.

È  importante sottolineare che, nella maggior parte dei casi, è possibile controllare questi disturbi permettendo alle donne di continuare a condurre una vita normale.

L’ORMONOTERAPIA O ENDOCRINOTERAPIA

Se le cellule tumorali esprimono i Recettori Ormonali, significa che gli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone) possono influenzare la crescita del tumore stimolandone la replicazione. L’ormono terapia sfrutta questa caratteristica, che è propria della maggior parte dei carcinomi della mammella, utilizzando farmaci ad azione “antiormonale”. Il farmaco più noto e maggiormente usato è il Tamoxifene, che contrasta l’effetto degli estrogeni sul tessuto mammario. Un’altra categoria di farmaci di più recente acquisizione, ma la cui efficacia è già stata ben documentata, è quella degli “inibitori dell’aromatasi”. Come la chemioterapia, l’ormonoterapia  è un trattamento sistemico, che agisce su tutto l’organismo. Viene solitamente prescritta come terapia adiuvante, per ridurre il rischio di ripresa della malattia. Analogamente alla chemioterapia, l’ormonoterapia agisce sulle micro metastasi, esse infatti riproducono le caratteristiche del tumore primitivo compresa la presenza dei Recettori Ormonali.

L’ormono terapia adiuvante viene prescritta a tutte le donne il cui tumore esprime i Recettori Ormonali. In questo caso può essere proposta in associazione alla chemioterapia, oppure in alternativa ad essa , se alcune caratteristiche tumorali suggeriscono che può essere efficace come unico trattamento.

Si assume sotto forma di compresse; è in genere molto ben tollerata e non provoca disturbi rilevanti. Gli effetti collaterali più frequenti sono: vampate di calore tipo menopausa, secchezza della cute e della mucosa vaginale, lieve aumento di peso.

In donne giovani può essere indicata, in associazione al Tamoxifene, una terapia che blocchi temporaneamente il ciclo mestruale provocando una menopausa “artificiale”.

Si ottiene così una riduzione del livelli di estrogeni e progesterone circolanti.

La convalescenza

Una volta dimessa dopo l’intervento chirurgico, la paziente dovra’ fare un periodo di convalescenza. Dopo quandrantectomia e biopsia del linfonodo sentinella , è sufficiente un periodo di riposo di 1/2 settimane. Se è stato effettuato un intervento ricostruttivo e/o lo svuotamento del cavo ascellare, il periodo di riposo deve essere piu’ prolungato (un mese circa) e può includere la riabilitazione del braccio con esercizi insegnati durante il ricovero dal Fisiatra. A seguire il link che riporta al video con esercizi e consigli per la riabilitazione fisiatrica delle donne operate al seno http://www.ospedalivarese.net/filmati/caos.

In alcuni casi la donna continua ad essere seguita, anche dopo la dimissione, dal Servizio di Fisioterapia riabilitativa del nostro Ospedale , affinche’ la ripresa funzionale del braccio sia completa.

Le medicazioni sono effettuate presso il Centro di Senologia, fino a completa guarigione delle cicatrici. Questo può avvenire più o meno rapidamente a seconda del tipo di interevento effettuato e dell’eventuale comparsa di complicanze di ferita (ematoma, infezione..etc..). Dopo svuotamento ascellare e rimozione del drenaggio, in tale sede è possibile che si raccolga ,a livello ascellare, del liquido sieroso di natura linfatica: esso deve essere drenato con una puntura aspirativa (agocentesi), assolutamente indolore, finche’ non cessera’ spontaneamente di essere prodotto.

Counselling genetico

Si rivolge a donne a elevato rischio per storia familiare o personale: il contatto con l’Ambulatorio di Consulenza Genetico Oncologica del Centro di Senologia, viene abitualmente stabilito direttamente, o attraverso il medico curante/senologo/ginecologo.

Sono previste diverse fasi successive che comprendono abitualmente più incontri,  di solito non ravvicinati, per consentire una riflessione sugli argomenti affrontati e sulle eventuali proposte.

Fasi di intervento:

Colloquio iniziale (individuale o con altri membri della famiglia) con la genetista e la psicooncologa.

Comprende:

analisi delle motivazioni e delle attese;
costruzione di un pedigree dettagliato e accurato;
discussione preliminare del livello di rischio.

Discussione multidisciplinare con precisazione e definizione del rischio individuale e delle misure di intervento diagnostico/terapeutico/profilattico.

Colloqui successivi ad hoc per la comunicazione dei risultati di un eventuale test genetico e/o la pianificazione di un programma concordato con i medici di riferimento.